为了进一步增强学生遵守交通规则的意识，提高自我防范、自我保护的能力，学校有计划地开展了交通安全教育，为保障学生的交通安全，学校在严格管理、加强教育的同时，也要请班主任结对学生进行相关教育，班主任应当承担和履行以下责任：
1、教育学生上学、放学途中严格遵守交通规则；禁止12周岁以下儿童骑自行车、电动车上学。
2、班主任要认真告诉孩子，不乘坐无牌、无证、超员、超载或车况不良、非法营运的车辆。
3、教育学生乘坐公交车，要排队等车、有序上车，坐好或站稳，抓牢把手，不在车厢内打闹、游戏或随便走动，严禁把头或手伸入窗外。不向窗外扔任何物品，下车后看清过往车辆再走，不要一下车就跑或绕到车前及车后走。
4、步行上下学的，要走人行道或靠右行走，不在马路上追跑打闹。过马路时，听从交通信号灯的指挥，不闯红灯。有人行横道的路口，必须走人行横道。无人行横道的路口，要先向左、向右看，无车辆时迅速通过。
5、通知用自家车辆接送孩子的家长，要在学校附近低速行驶，一律在停车位置停车，让孩子自己进校。请不要将车辆紧靠在学校门口停下。
6、班主任应教育学生按时到校、按时回家，不准在途中玩耍、或到其它地方逗留、或同学家玩（包括做作业）。到校后不得私自离开学校，上学途中如有特殊情况不能到校的必须和班主任请假，因病或因事要离校的也必须和班主任请假，经允许后持班主任的批假条通知门卫开门方可离开校园。
7、教育学生在上学和放学途中，不要互相打闹、不要下河游泳等，不要攀越正在施工的的建筑工地（其它的施工基地）,要防止一切人身伤害事故的发生。(文章转自)
8、教育学生坐车到目的地后要有序下车，不要在车上逗留，以免被关在车内。如果被关在车内，要扒在车窗向车外观察，发现车外有人要拍打窗户求救。
9、本责任状自签订日期起有效，时间为一学年。（自 XX年9月1日至XX年8月31日止有效）
10、班内学生发生不安全事故，要追究班主任个人责任。
学校负责人（签名）：
年级 班 班主任（签名）：
XX年9月1日