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2024年劳动合同纠纷起诉状案例(十七篇)

随着法律观念的日渐普及,我们用到合同的地方越来越多,正常情况下,签订合同必须经过规定的方式。拟定合同的注意事项有许多,你确定会写吗?下面是我给大家整理的合同范本,欢迎大家阅读分享借鉴,希望对大家能够有所帮助。

劳动合同纠纷起诉状案例篇一

诉讼请求必须具体﹑明确,该写的一定要写,因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求,如果无相应的证据来支持你的主张,势必遭到败诉的后果,通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

另外,诉讼请求应提出具体的数额,不能笼统地说赔偿原告的一切损失之类。虽然这是没有争议的,但并不等于在提出诉讼请求时多多益善,比较切合实际的请求数额,不仅可以减收诉讼成本,降低诉讼风险,而且有利于法院的调解和双方当事人的和解,减少讼累。

1、责令被告支付原告自________年____月____日至________年____月____日在职期间的工资_______元;

2、责令被告支付原告发放的业务提成_______元;

3、责令被告支付原告经济补偿金_______元;

4、责令支付加班费_______元;

5、责令被告支付原告因无法享受养老保险待遇(_______元)、医疗保险待遇(_______元)、工伤保险待遇(_______元)、失业保险待遇(_______元)、生育保险待遇(_______元)而遭受的各项损失共计_______元。

6、被告承担本案的诉讼费。事实与理由风险提示:

诉状是个利剑,挑起战争。如果没有写好,那么势必倒过来伤到自己。因此,要摆事实,讲明道理,引用有关法律和政策规定,为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实,是要把双方当事人的法律关系,发生纠纷的原因、经过和现状,特别是双方争议的焦点,实事求是地写清楚。讲道理,是要进行分析,分清是非曲直,明确责任,并援引有关法律条款和政策规定。 ________年____月____日,原告到被告处______________工作,签订书面劳动合同,同时为原告缴纳基本养老、医疗、工伤、失业及生育保险。直到________年____月____日原告因_______被迫离职,被告以________方式承诺离职后原告发放的业务提仍按原有约定_______款的_______的比例发放。原告的提在发放_______个月后被告突然终止了。原告曾不断要求被告继续按约定的_______比例发放提成,被告却以各种理由拒绝支付原告业务提之余款。综上所述,原告为维护自身的合法权益,依据《劳动法》、《民法典》及《_____省工资支付条例》等法律法规向贵法院起诉,要求被告支付在职期间的工资、发放的业务提成、加班费、经济补偿金、社会保险待遇等请求。望贵院厘清事实,依法判决,支持原告的诉请。此致________人民法院具状人:________年 ____月 ____日风险提示:

提起民事诉讼的原告负有举证责任,要能够举出证明案情事实,支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意,列书证,要附上原件或复制件,如系摘录或抄件,要如实反映原件本意,切忌断章取义、并应注明材料的出处;列举物证,要写明什么样的物品,在什么地方由谁保存着;列举证人,要写明证人的姓名、住址,他能证明什么问题等。

另外,证据和证据来源,虽然法律规定必须提交,但提交时的说明应能简就简,尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏,在庭审辩论中占据主动。

劳动合同纠纷起诉状案例篇二

原告:______,性别:_________,______年______月______日出生,住址:__________________。

被告:_________有限公司,住所地:__________________。

法定代表人:_________,职务:_________。联系电话:_________。

诉讼请求:

1、责令被告支付原告自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日在职期间的工资_________元;

2、责令被告支付原告发放的业务提成_________元;

3、责令被告支付原告经济补偿金_________元;

4、责令支付加班费_________元;

5、责令被告支付原告因无法享受养老_____待遇(_________元)、医疗_____待遇(_________元)、工伤_____待遇(_________元)、失业_____待遇(_________元)、生育_____待遇(_________元)而遭受的各项损失共计_________元。

6、被告承担本案的诉讼费。

事实与理由

_____年_______月_____日,原告到被告处__________________工作,签订书面劳动合同,同时为原告缴纳基本养老、医疗、工伤、失业及生育_____。直到______年_______月_______日原告因_________被迫离职,被告以__________方式承诺离职后原告发放的业务提成金仍按原有约定_________款的_________的比例发放。原告的提成金在发放_________个月后被告突然终止了。原告曾不断要求被告继续按约定的_________比例发放提成,被告却以各种理由拒绝支付原告业务提成金之余款。

此致

__________人民法院

具状人:__________

____年____月____日

劳动合同纠纷起诉状案例篇三

原告程__________,

被告_______________

诉讼请求

1、请求确认双方存在事实劳动关系;

2、责令被告支付原告自20__年8月19日至20__年6月20日在职期间的工资20032元;

3、责令被告支付原告δ发放的业务提成25125元;

4、责令被告支付原告经济补偿金1966元;

5、责令支付加班费6093.33元;

增加一项诉讼请求,即责令被告支付原告因无法享受养老保险待遇(4006.4元)、医疗保险待遇(1201.92元)、工伤保险待遇(200.32元)、失业保险待遇(400.64元)、生育保险待遇(100.16元)而遭受的各项损失共计5909.44元。

事实与理由

原告认为,郑州市劳动人事争议仲裁委员会认定事实错误,裁决结果明显不当,无法令人信服。故依据相关法律规定,向法院提起诉讼。

此致

郑州高新技术开发区人民法院

具状人:_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

劳动合同纠纷起诉状案例篇四

原告:_________________

地址:_________________

法定代表人:_________________

被告:_________________

地址:_________________

法定代表人:_________________

诉讼请求:_________________

1、判令被告向原告返还全部货款人民币96000元,利息人民币元(截止20__年月日,请求支持至实际支付之日,按照同期银行贷款利率计算);

2、判令被告向原告赔偿因其违约给原告造成的全部损失计人民币元;

3、判令被告承担本案的全部诉讼费用。

事实和理由:_________________

201*年3月7日,原告与被告于南京市六合区签署了《采购合同》(合同编号:_________________rjch20130315),约定原告向被告采购2吨dw萃取剂,合同价款为人民币96000元,若货到后经检验不合格的,原告有权退货,被告应在收到原告退货通知后一周内到原告处自提货;《采购合同》还约定,被告违反合同约定的,原告有权解除合同,被告应在三日内返还合同价款,并承担由此给原告造成的损失。

合同签订后,原告于20__年3月21日向被告支付了全部货款并于20__年3月29日对被告所供货物进行了取样检验,检验结果显示货物质量不合格,原告遂通知被告解除《采购合同》,并要求被告返还全部货款,被告于20__年5月23日向原告发函表示愿意在20__年5月29日退还货款,但此后被告并未按期退款,虽经原告多次催收,被告对此置之不理。被告的上述违约行为已经严重损害了原告的合法权利。根据《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定,原告依法向贵院提起诉讼,请求贵院查明事实,依法裁判,支持原告的诉讼请求。

此致

区人民法院

具状人:_________________有限公司

_____________年__________月__________日  

劳动合同纠纷起诉状案例篇五

原告:___________________________,男,汉族,__________年__________月__________日出生,住_________________,电话:______________。

被告:___________________________,男,汉族,__________年__________月__________日出生,住_________________,电话:______________。

诉讼请求:_________________

1、请求法院判令被告立即为原告办理房屋所有权证;

2、请求法院判令被告支付逾期办理房屋所有权证的违约金;

3、请求法院判令被告承担本案诉讼费用。

事实与理由:_________________

原、被告双方于__________年__________月__________日签订《商品房买卖合同》,合同约定被告应当于__________年__________月__________日之前为原告办理房屋所有权证。然而直到__________年__________月__________日过后六个月,被告仍然未为原告办理房屋所有权证。经原告多次催告,被告仍以各种理由推脱其责任,被告的行为严重损害的了原告的利益。

为此,原告为维护自身合法利益,特向人民法院提起诉讼,望贵院支持原告的诉讼请求。

事实与理由:_________________

此致

__________人民法院

具状人:______________

_____年_____月_____日

劳动合同纠纷起诉状案例篇六

原告: _________________ 住所地:_________________电话:___________

法定代表人姓名:_________职务:_________

被告: __________________住所地:__________________电话:___________

法定代表人姓名:_________职务:_________

诉讼请求:

责令甲方偿付工程款和赔偿乙方经济损失:

(一)付工程项目拖欠款________元;

(二)赔偿乙方的经济损失:______年____月____日至_____年____月____日因工程款拖欠造成的______、_______等各项经济损失共计_______元。

(三)其他:_______________

以上_________项合计,共_________元。

事实和理由:

______年______月______日, _________(原告,以下简称乙方)同__________(被告,以下简称甲方)签订了《______工程合同》,标的是_____为______修建______。工程款额为_____元。开工日期定为______年______月______日;竣工日期定为______年______月______日。合同签定后, ______年______月______日正式开工。竣工后工程项目均经 ________建筑工程质量监督站校验合格交付被告使用。

工程结算书经甲、乙双方审定后,交________银行校准,双方无任何争议。甲方应依合同书之规定与乙方结清工程款,但至今甲方仍拖欠乙方工程款_________元。

从______年_____月_____日开始,经多次协商达成协议,甲方一再拖欠乙方工程款。综上所述,甲方违反合同书的约定,单方面地推翻合同书规定的有关条款,无理拖欠乙方工程款 给乙方造成了很大的经济损失。《民法典》第一百零六条规定:“公民、法人违反合同或者不履行其他义务的,应当承担民事责任。”《民法典》第三十九条第二项一至五款和(建筑安装工程承包合同条例》第十三条第二项一至五欲规定:未能按照承包合同的规定履行自己应负的贵任,除竣工日期得以顺延外,还应赔偿承包方因此发生的实际损失;不按合同规定拨付工程款;按银行有关逾期付款办法或“工程价款结算办法”的有关规定处理。

此致

___________人民法院

起诉人:_____________

_________年_________月________日

附:

起诉状副本____份;

证据材料副本____份。

劳动合同纠纷起诉状案例篇七

原告:_________________住所地:_________________电话:___________

法定代表人姓名:_________职务:_________

被告:__________________住所地:__________________电话:___________

法定代表人姓名:_________职务:_________

诉讼请求:

责令甲方偿付工程款和赔偿乙方经济损失:

(一)付工程项目拖欠款________元;

(二)赔偿乙方的经济损失:______年____月____日至_____年____月____日因工程款拖欠造成的______、_______等各项经济损失共计_______元。

(三)其他:_______________

以上_________项合计,共_________元。

事实和理由:

______年______月______日,_________(原告,以下简称乙方)同__________(被告,以下简称甲方)签订了《______工程合同》,标的是_____为______修建______。工程款额为_____元。开工日期定为______年______月______日;竣工日期定为______年______月______日。合同签定后,______年______月______日正式开工。竣工后工程项目均经________建筑工程质量监督站校验合格交付被告使用。

工程结算书经甲、乙双方审定后,交________银行校准,双方无任何争议。甲方应依合同书之规定与乙方结清工程款,但至今甲方仍拖欠乙方工程款_________元。

此致

___________人民法院

起诉人:_____________

_________年_________月________日

附:

起诉状副本____份;

证据材料副本____份。

劳动合同纠纷起诉状案例篇八

原告王______,男,________年_______月______日出生,______族,农民,

住________________________。联系电话:______________

被告玉__________________公司,住所地________________________。

法定代表人__________,______。联系电话:____________________

诉讼请求

请求判令被告立即偿还原告借款本金__________元及利息__________元(利息暂算至_______年_______月______日止)

事实与理由

____________年________月______日,被告以公司近期资金周转困难为由向原告借款人民币__________元,约定借款月利率为1%,分两期归还,第一期于____________年________月底还款_________元,第二期于____________年______月底还款_________元。借款到期后,经原告多次催讨,被告均以种种理由推拖不还,直至今日,分文未付。

综上,为维护原告的合法权益,根据我国《民事诉讼法》第108条之规定,特向贵院提起诉讼,请依法作出调判。

证 据 和 证 据 来 源

1.原告身份证复印件一份;

2.被告出具的借条复印件一份。

此致

____________县人民法院

起诉人:____________

______年______月______日

劳动合同纠纷起诉状案例篇九

原告:____________,性别__________

民族_____,_____年_____月_____日出生

住址:____________________________

联系电话:_____________

被告:____________,性别__________

民族_____,_____年_____月_____日出生

住址:____________________________

联系电话:__________________

案由:离婚纠纷

诉讼请求:

一、请求法院依法判令原、被告离婚;

二、请求法院依法判令原被告之子由原告抚养,被告每月向原告支付抚养费人民币__________元,直至年满18周岁;

三、请求法院依法分割原被告婚后共同财产。

事实和理由:

原、被告于__________年相识,并于_____年_____月_____日在民政局登记结婚。婚后双方感情一般,育有一子。

婚前两人恋爱时间较短,沟通了解不多,双方没有充分了解就仓促结婚。婚后原告发现与被告在世界观、价值观、人生观上均有巨大差异。被告自小生长在一个不和睦的家庭,其父母长期分居,经常吵架。原、被告生活不和睦,因被告性格孤僻,言行暴戾冷漠,长期不理睬原告,原告主动找他说话,他经常是连看不看原告一眼,还会粗暴地骂:“滚蛋、滚一边去”。被告易怒,且经常对女方谩骂、威胁、屡次进行家庭暴力,语言粗俗低劣、变态低级,经常辱骂双方的母亲,多次殴打女方和女方母亲。被告对原告及家庭没有责任感,多次无理地要求原告养着他,被告住在原告家里,从不承担家庭开销。被告婚后多次出轨,自结婚到现在,被告一直以未婚身份在公共媒体征婚,伪造虚假身份,欺骗数十名未婚女性,更甚将其中部分女人带到原告家中发生性行为。被告的行为严重影响了夫妻双方感情,再加上双方感情不和,长期分居,现在夫妻关系已完全破裂,夫妻关系名存实亡。

为维护原告合法权益,特向贵院具状起诉,要求判决离婚,并依法分割夫妻共同财产。请依法公正判决。

此致

_______________人民法院

具状人(签名或盖章):______

__________年_____月_____日

劳动合同纠纷起诉状案例篇十

原告:?________________,住所地:__________________

法定代表人:______________________

被告:?________________,住所地:__________________

性别:_______________,________年_________月__________日,联系电话:___________

诉讼请求?:

1、请求判令被告支付服务费用______元。

2、本案的诉讼费用由被告承担。

事实与理由?:

原被告于_____年____月____日签订《________服务合同》,被告委托原告为其提供________服务。双方约定_____的支付方式为:合同签订后原告提供___________服务后被告支付相关服务费__________元。

接受委托后,原告按照合同约定的方式向被告提供了相关服务,被告却在原告的多次要求其提供相关费用________元后依旧拒绝支付。

此致

___________人民法院

起诉人:____________________

_______年________月_______日

附:

起诉状副本____份;

证据材料副本____份。

劳动合同纠纷起诉状案例篇十一

原告:________,男,______族, _____年_____月_____日出生,住址____________________,身份证号码:____________________,手机号:________________。

被告:________,男,______族, _____年_____月_____日出生,住址____________________,身份证号码:____________________,手机号:________________。

诉讼请求:

1、判令被告偿还原告借款本金人民币___________元;

2、从________年_____月_____日起按银行同类贷款利率______倍计算利息至被告还清本息之日止;(现暂计至起诉之日利息为人民币________元);

3、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由:

被告__________因____________为由,向原告__________借款总共人民币_______元,第一次于_____年______月______日向原告借款人民币________元,第二次于_____年____月_____日向原告借款人民币________元;被告__________出具___份"借据",在借据上双方约定____________________________;原告多次向被告催讨,被告至今未归还分文。原告认为,原被告之间的借款合同关系合法有效,双方都应当诚实信用地履行合同义务,但现被告无正当理由拒不归还欠款,依法应当承担违约责任。据此,为维护原告的合法权益,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第108条规定诉至贵院,请依法支持原告的诉求。

此致

_______人民法院

起诉人:_______

______年_____月____日

劳动合同纠纷起诉状案例篇十二

原告:_________________周__________,男,19__________年__________月__________日出生,汉族,住杭州市__________区________________,身份证号码:_____________,电话:_________________。

被告:_________________市_______________服饰有限公司,住所:_________________河北省__________市___________________号。法定代表人:______________联系电话:_____________。

诉讼请求:_________________

1、判令被告退还原告购物款_____元。

2、判令被告依法赔偿原告_____元;

3、本案诉讼费用及其费用由被告负担。

事实与理由:_________________

原告因为生活需要,于20__________年12月20日在被告开设的天猫_______________旗舰店上购买大衣产品:______________情人节情侣款皮衣皮草皮毛一体女真皮皮衣外套秋冬b家头秀款,乳白色,s码,订单编号:_________________,共计支付购物款为_____元。原告收到上述被告处购买的大衣后发现,该大衣质量极差,而且该大衣未标注生产厂家、厂址等信息,无品牌标识,属于三无产品,其次大衣上无水洗标志,成份标识和执行标准也和大衣不符合,是完全不合格的产品,和被告网页宣传的完全不符合,但被告在其销售网页中宣传中使用“国际”、“顶尖”、“世界公认”、“国际顶级”、“极佳”、“顶级”、“顶级奢华”、“最佳”等词语,并且宣传“澳洲进口原料”,联系被告,确没有得到明确的回复,并且拒绝提供国外进口的报关单据。

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

劳动合同纠纷起诉状案例篇十三

原告:__________有限公司,住所地__________,组织机构代码________。

法定代表人:

联系电话:

被告:__________有限公司,住所地__________,组织机构代码________。

法定代表人:

联系电话:

诉讼请求:

二、?本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由:

_____年_____月____日,被告将__________工程发包给原告,并与原告签订了《_________合同》,合同约定:施工面积约为_______,总工程价约为______元,按实际施工面积结算工程款。合同对如何支付工程款作了约定:1、合同签订后,被告向原告支付总款_____作为合同定金;2、工程全部完成,经现场验收合格,核对施工数量,被告向原告付清工程款______,余下_____质量保证金,待保修期满______年后,一次性付清。合同中明确约定工程保修期为____(大写)年,保修期自竣工验收签字之日起计。合同签订后,被告支付了____万元的定金。_____年____月____日,被告验收了该工程,并对原告实际施工面积和工程总价款都予以了签字确认。原告实际施工防腐面积为_______,工程总价款为_______元。时至今日,该工程的保修期早已届满,但被告仅支付工程款_____元,余下工程款_____元。原告曾多次催讨该款项,但被告均以各种理由推脱支付剩余款项。

此致

______人民法院

具状人:_______

___年___月___日

劳动合同纠纷起诉状案例篇十四

下面就提供一份撤销合同纠纷起诉状范本

原告:________________李##,男,汉族,年月日出生,住。

被告:________________####科技有限公司

地址:________________

法定代表人:________________

诉讼请求:________________

1、请求判令撤销原告和被告签订的技术转让合同,要求被告返还原告技术转让费30000元;

2、请求判令由被告承担本案的诉讼费用。

事实与理由:________________

被告通过电视宣传播出了##项目的招商广告,原告看到广告后便来到被告处考察该项目。被告给原告了一份宣传册并给原告介绍了该项目,称原料易购不受国家限制,且利润高,生产成本约1800-20__元/吨,销售价可达4500/吨,并且协助建厂,提供各项建厂手续、证件。经被告宣传利诱后,原告误认为该项目有投资价值,遂于20__年5月13日与被告签订了一份技术转让《合同书》。合同约定被告将其开发的##的全部技术转让给原告,技术转让费为35000元。由于原告没有带够钱,被告要求原告先交了1000元定金,但没有向原告传授技术,也没有说明该技术所需的原料名称。

合同签订后被告派了一名技术人员随同原告到其当地培训技术,原告回去后于20__年5月15日又向被告支付了29000元。被告收到钱后,技术人员告诉了原告生产##的原料,二人到当地化工市场去采购,原告得知该原料的价格每吨在4000元左右,并且还需要提供相关的证件。鉴于此,技术人员也未能提供相关证件,导致没有买到原料,原告更是无从学到技术。之后原告多次联系被告要求处理此事,被告都置之不理。

原告认为:________________被告宣传自己的产品利润高、原料易购不受国家限制,而事实上原料价格和被告宣传的价格差距很大,没有任何利润可言,且该原料属于易燃品,若生产经营需要办理危险化学品经营许可证等相关证件。被告虚假并夸大宣传了自己的产品,属于欺诈行为,原告在受到被告误导及欺诈下签订的合同并非原告真实意思表示应予以撤销。故原告特向贵院提起诉讼,请依法判决,以维护原告的合法权益。

此致

_________人民法院

具状人:________________

_________年_________月_________日

劳动合同纠纷起诉状案例篇十五

原告:________________,住所地:__________________

法定代表人:______________________

被告:________________,住所地:__________________

性别:_______________,________年_________月__________日,联系电话:___________

诉讼请求:

1、请求判令被告支付服务费用______元。

2、本案的诉讼费用由被告承担。

事实与理由:

原被告于_____年____月____日签订《________服务合同》,被告委托原告为其提供________服务。双方约定律师费的支付方式为:合同签订后原告提供___________服务后被告支付相关服务费__________元。

接受委托后,原告按照合同约定的方式向被告提供了相关服务,被告却在原告的多次要求其提供相关费用________元后依旧拒绝支付。

综上所述,原被告双方意思表示真实,合同约定合法有效,双方应依法履行合同设定的权利和义务,按照合同约定,被告应支付相关服务费用共计___________元。因被告未积极履行合同设定的义务,原告为了维护自己的合法权益,现依据《民事诉讼法》之规定,具状诉请贵院依法审理,判准如上请求。

此致

___________人民法院

起诉人:____________________

_______年________月_______日

附:

起诉状副本____份;

证据材料副本____份。

劳动合同纠纷起诉状案例篇十六

原告:______________,女,1981年2月5日出生,汉族,无业,住_____________,身份证号码_____________.

被告:______________房地产开发有限公司,住所地_________________,实际经营地_____________(邮编101100),注册号________________,联系电话________________.

法定代表人_______________,系公司董事长。

案由:_________________商品房预售合同纠纷

诉讼请求:_________________

1.判令被告向原告支付逾期交房违约金262327.26元及其自20__年1月10日至实际支付之日的利息,暂计至20__年3月20日为19271.2元,以上合计281598.46元;

2.判令被告承担本案诉讼费用。

事实与理由:_________________

20__年12月31日,原告与被告签订了编号为y_______________的《商品房预售合同》。根据该合同的约定,被告应在20__年8月30日前向原告交付房屋,否则需向原告支付逾期交房的违约金;违约金自约定的交房期限届满之次日起至实际交付之日止,依原告全部已付款的万分之一按日计算,并于实际交房之日起30内向原告支付。

20__年1月22日,原告向被告支付了全部购房款,但是被告未按照合同约定时间交付房屋。20__年10月7日,原告与被告签订了《补充协议》,被告承诺在20__年5月30日前交付房屋。据此协议,被告逾期交房的违约金仍按《商品房预售合同》中约定的交房日期即20__年8月30日之次日起计算。

20__年8月18日,被告向原告发出了《关于推迟交房的致歉信》。在该致歉信中,被告明确说明,“我司将严格依照与您签署的《北京市商品房预售合同》约定的方式向您支付违约金”。直到20__年12月10日,被告方将《商品房预售合同》项下的房屋交付给原告。

根据被告逾期交付房屋的事实以及双方关于违约金的约定,被告应当向原告支付自20__年8月31日起至20__年12月10日止的违约金及其利息。被告在实际交付房屋之日30日内未向原告支付违约金。原告多次要求被告支付违约金,被告始终不支付。20__年1月,原告委托律师向被告发出《律师函》,被告签收后仍不向原告支付违约金。

综上所述,为维护合法权益,原告根据我国法律的相关规定,向贵院提起诉讼,恳请贵院支持原告的诉讼请求。

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

劳动合同纠纷起诉状案例篇十七

原告:________________,女,汉族,1979年6月21日生。户口所在地及住址:_____________电话:________________

被告:___________________医院,法定代表人:___________________,地址:________________电话:________________邮编:________________

案由:________________医疗损害赔偿纠纷。

诉讼请求:________________

1、根据司法鉴定的结果确定残疾赔偿金的数额.

2、精神损害以及各种赔偿

此致_______________市_______________区人民法院

具状人:________________

________年____月____日

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