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文书管理制度 护理文书管理制度范文

医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历,用后必须归还原处。今天的小编为您精心挑选了几篇关于护理文书管理制度的优秀范文,感兴趣的快来和小编一起学习吧!希望小编的整理能够对你有帮助!

护理文书管理制度一

一、按卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》、《浙江省病历书写规范》及有关医疗配套文件规定进行护理文书书写及管理。

二、护理文件包括体温单、医嘱单、医嘱本、病室交班报告本、护理记录单、危重病人护理记录单及手术护理记录单等,均按本院护理部编写的护理文件书写格式要求填写。

三、护理文件书写必须有具备独立执业资格的护理人员完成,实习、进修、试用期护士书写后应有带教老师签字。

四、护理文件书写要求:字迹端正、清晰、无错别字、眉栏填齐、页面整洁。合格率达95%以上。

五、各种医疗护理记录表格要定点存放,及时补充;病历中各种表格应按顺序排列整齐,不得任意撕毁、涂改或丢失,病历用后必须归还原处。

六、体温单、医嘱单、护理记录等应连同病历随病人出院或死亡后,按规定排列,及时送病案室保管。医嘱本的保存期限一般不少于二年,病区交班本一般不少于三年,以备查阅。

七、因抢救危重患者未能及时书写护理病历,当班护理人员应在抢救工作结束后6小时内据实补记,并注明时间,执行各项治疗时间应记录到时分。

八、病人不得自行携带病历出科室,外出会诊或转院时携带病历摘要。

九、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈,促进书写质量持续改进。

护理文书管理制度二

1、 各项护理文件按规定及时、准确、真实书写,并妥善保存1年,测温本保存3个月,以备查阅。

2、 护理文件由病房护士长和值班护士负责管理。

3、 病区护理文件摆放有序,病历中心各种表格均应排列整齐,不得撕毁、涂改或丢失,用后归还原处。

4、 病人不得自行携带病历出科室,出院或死亡后病历按规定顺序排列,由病案室保存。

5、 护士长应每日检查交班本,每周检查各种护理记录书写质量。

护理文书管理制度三

一、护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单、护理风险评估单等。

二、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

三、护理文书书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确,使用医学术语。

四、护理文书应当具有法定资格的护理人员按规范书写,学生书写的文书应当由老师审阅、修改并签名。

五、高年护士有审核、修改低年护士书写的护理文书的责任。修改时应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原纪录清晰、可辨。

六、抢救记录应当在抢救6小时内,由相关护士据实补齐,并加以注明。

七、手术护理记录应当在手术结束之后及时完成,按规范要求填写,并放入病历夹中。

八、护理文书应当在病人出院时归入医院病例中,交病案室保存。

九、制定并落实护理文书检查考核标准及奖惩细则。

十、护理文书质控组每月对护理文书进行抽查,并按分数评出甲、乙、丙、三等,丙级病历的书写者在评先、晋升等方面实行一票否决,并与绩效考评挂钩。

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