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中医门诊病历书写篇一
主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳 方：杏苏散加减
药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟 分3次温服
小海镇卫生院中医门诊病历
姓名 余华尔 性别 男 年龄 48岁
住址 小海镇小张关村
就诊时间 2024-8-31 上腹部胀痛10天，伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后1-2小时左右发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约30分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。
体检 神志清楚，血压18/11kpa(135/82mmhg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白
检验 血红蛋白80g/l，粪隐血试验++。
辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。
处理：
1.测血压、脉搏1/4h
2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： ① 云南白药0.5 qid ② 3.5%葡萄糖盐水500ml+止血芳酸ml 静脉滴入，立即 ③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入 初步诊断
中医诊断：胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）
眩晕（气血两亏）
西医诊断：急性上消化道出血
消化性溃疡
用药：党参 炒白术 茯苓 陈皮 炒六曲 炒山楂
鸡内金 炒枳壳 草 炙乌贼骨
炒薏苡仁 白芨 医生：
炒仙鹤
小海镇卫生院中医门诊病历
范例三
陈×× 男，14岁。
某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。
脉象及症候 ：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。
用药： 葛根加半夏汤合白虎汤。
结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。
翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。双目仍紧闭，呻吟不已。
是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。
第三日原方，渐复常态。
第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。
葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣 白虎汤：知母、石膏、甘草、粳米
大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣
桃仁承气汤：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草
猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石
范例四
郑××，7岁，其父在市内业蔬菜，素患下肢关节炎。患儿虽非绝对强健，平素无病。
发病情形 某日突发高热至40度左右，头痛如劈、项背强硬、呕吐不止、且时发痉挛。急延西医，断为真性脑炎。经抽脊髓，注射服药，病势愈剧，五天后限入昏睡状态，医师宣告绝望。
脉象及症候 患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。
用药： 真武汤。
结果 ：夜二剂频频饮之，夜半二剂都尽，睡梦中患儿自行下床解大便矣。第二日仍头痛微渴，肢节疼痛。少停进稀粥，精神颇佳 第二日仍用前方二剂，头痛口渴肢节疼痛尽除，与平时无异。续服前方共三昼夜六服。后转用小柴胡汤三帖，诸病尽愈。
备注： 真武汤为少阴病汎用的处方，能振起极度沉衰的新陈代谢，堪称中医的强心剂。
真武汤：茯苓 2.0 朮 1.5 白芍 1.5 附子 1.0 生姜 1.5 小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣
范例五
王××,30岁发病情形 肝病经某医师误治而以下剂泻之，是夜陷于「但欲寐」，即卷卧不欲起，全身显得疲倦脱力，头脑蒙矓，意识浑浊。
脉象及症候 患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。
用药 真武汤。
结果 一帖见效，隔日往诊，见其自起进稀粥矣。
范例六
多发性腹痛 年龄性别 男，45岁。本务农，后弃农就工，体质弱健。发病情形 自四五年前屡发腹痛，各西医诊为胃炎，然百方治疗均不能根治。脉象及症候 胃痛时流动于脐的上下周围。此外则心下痞硬、胸胁苦满、口苦咽干、大便艰涩、小便不利、脉沉弦、舌无苔。
用药 黄连汤加大黄白朮二剂。结果 全治
备注 以上症状，以今日观之，非大柴胡汤即小柴胡汤加白朮芒硝。不知当时何以用黄连汤而收效，自觉惭愧。
黄连汤治胃炎，便秘者加大黄，下痢者加茯苓，是一般原则。黄连汤：黄连、干姜、桂枝、半夏、甘草、人参、大枣;大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣
范例七
重症神经衰弱 年龄性别女，40+岁，久患神经衰弱，体格瘦小。为一敏感性妇人(言语絮絮而反覆，错乱不休)。
发病情形 去年因神经衰弱病名就医于某精神科病院，据云稍有起色。因医 6 师应征入营而退院。
近数年因关心夫婿事业以致常陷于不眠，初唯不眠倦怠而已，继则居恒头涨脑昏，心神恍惚，忧愁苦闷，悲喜无常。
脉象及症候 入本年来，恒通夜不能入眠，容易惊恐，动辄气喘如有物从脐上上冲胸部，因而呼吸几至窒息(按此可推定奔豚)，发作时身体及手足不随意振颤。厌恶与人接触，寡言笑，头眩心悸，居恒胃部膨满、喜噫食臭、心下嘈杂、吞酸、腹中雷鸣、便秘。
用药 甘草泻心汤。
结果 胃症状与精神症状同时痊愈，连服四帖睡眠大佳，各病俱除。备注 主诉的前部，属于金匮要略的狐惑病，甘草泻心汤证。后部之胃肠症状，又属伤寒论的甘草泻心汤证。
范例八
杨××，女，22岁，体质营养俱佳良，平素容易下痢不消化便。发病情形 绕脐周围疼痛下痢、头痛腰酸、疲劳倦怠、腹胀、腹中雷鸣、心下痞硬、心中烦闷、多梦、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。
用药 生姜泻心汤。
结果 二帖而全治，一年多不再下痢。
备注 生姜泻心汤。在金匮要略是治狐惑，相当今日的神经衰弱。在伤寒论中为下痢或呕吐的治剂
生姜泻心汤：半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣、黄连、干姜
范例九
流感并发支气管肺炎 年龄48岁，性别男，少时即体弱多病，宿有喘息，年 7 仅48，已有老衰气象，曾以肺病咯血。
发病情形 当时流行感冒普遍.脉象及症候 颜面苍白幽微恶寒、微热、手足冷、脉细微、全身显得疲倦怠，行路或立坐皆两眼不舒，睡态蒙矓(正是伤寒论少阴病之「但欲寐」状态)用药 投以少阴病真武汤三剂
结果 精神振作，食事稍进，诸种少阴病态渐减。
再发病情形 其夫人闻高雄某医师擅长治肺病，专程求诊。经医师诊断为气管支扩张，须先注射盘尼西林，患者因屡因注射盘尼西林引发心脏悸动，几至呼吸窒息，经医师再三劝说，于心情不安下接受注射。岂知射药灌未及半，即两眼翻白、手足逆冷、面呈绀紫色，陷于人事不省。医师为之恐惶而停止剩余的注射。
脉象及症候 发热(约40度)，恶寒战栗、喘而自汗、脉仍微细、意识蒙矓。用药 麻黄附子细辛汤合真武汤。
结果 热退恶寒除喘亦差。翌日其子由台大医院回家取其痰唾往台大检查，结果认为气管支肺炎，指定每二小时服米国仙丹二粒，第一服后热再发，喘再起，勉强再服第二剂，症状转剧，经我再投以前方而缓解，自是决意专用中药。前方连服六七日后接近治愈阶段。
此后余热未尽，稍有喘气，乃以小柴胡汤合苏子降气汤半月余而康复。真武汤：附子、干姜、茯苓、白朮、白芍 麻黄附子细辛汤：麻黄、附子、细辛
小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣
苏子降气汤：半夏、苏子、甘草、肉桂、前胡、厚朴、陈皮、当归、生姜
小海镇卫生院中医门诊病历
姓名 王美英 性别 女 年龄 50岁
住址 雪山镇 就诊时间 2024-9-6
劳动者贫家主妇，骨骼虽粗大，但遍身瘀血着明，肌肤粗糙无光泽，自云未嫁时每月经之前即发周期性咳嗽，嫁后因夫家赤贫无法就医，加以操劳过度，以致身体渐虚，咳嗽渐盛。发病情形 五六年来喘息咳嗽，不分寒暑长年如是，百方医治而病症愈剧。
脉象及症候 喘息上气、咳嗽无痰、口苦咽干、胸胁痞满压迫感、口渴、耳鸣、头痛、全身倦怠疲惫、自汗淋漓，日夜不能成眠、便秘、时或手足振颤。
用药 小柴胡汤合半夏厚朴汤加干姜细辛。连用五日 第六日转用小青龙汤半夏厚朴汤合方，用74日而大差。其后二月间，仍不间断服此合方，而病尽除。
半夏厚朴汤：制半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶, 小青龙汤：麻黄、桂枝、芍药、甘草、干姜、细辛、半夏、五味子。
医生：
范例十一
张××，12岁，体质普通。
发病情形 感冒发热、鼻出血。西医诊治，热不退、鼻血仍不止，转就医于某中医，仍不见效。
脉象及症候 患者有表斜未入里之证，枕边汽水已开盖，但未饮半滴，此口不渴无里证。其父用冰囊贴其额上，而患者嫌恶，且虽高热犹喜被覆，此为表未解之证。身无汗，脉浮紧。
用药 麻黄汤。
结果 一剂热退鼻血止，翌日转用小柴胡汤。
备注 伤寒论太阳篇第20条曰：「伤寒脉浮紧不发汗因致衄者，麻黄汤主之。发热而并发衄血，以麻黄汤治愈者之例甚多。前中医投以苦寒之栀子、黄芩、侧柏叶之类。麻黄汤：麻黄、桂枝、杏仁、甘草
小柴胡汤：柴胡、半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣
范例十二
李×× 男，1.5岁，营养发育均堪称佳良。
发病情形 四日前忽发高烧、自汗，旋即遍身发赤色如红枣，且遍起散在性微细粒疹，便秘、腹硬满，就近请治于西医，四日来病势有增无减。
脉象及症候 发烧42°c，脉浮紧有底力，全身斑疹如出血，自胸下至脐下膨满坚硬，两眼直视不能啼哭、自汗淋漓，唯见患儿反覆颠倒，无时或已，此时其躁烦苦闷概可想见。据其母云，发病迄今不大便，小便短而赤。
用药 此危险场面几乎使我穷于应付，不得已根据伤寒论中「阳明实热」着想，投以大柴胡汤，为其急速泻下遂加芒硝。
结果 是夜泻下大量黑便，向晓时即热退红消，患儿仍颇疲惫状。第二日转用大柴胡汤加桔梗石膏，一星期恢复正常，遂停药。
备注 以中医病名称之，此病当为今匮要略阴阳毒之阳毒也。今匮对此病仅有升麻鳖甲汤及去雄黄蜀椒二方，而此二方我又不善用。
后检读金鉴，对此病用三黄石膏汤，也颇有理，日后有机会当试用之。大柴胡汤：柴胡、半夏、黄芩、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣
三黄石膏汤：黄连、黄芩、黄柏、栀子、石膏、麻黄、淡豉、生姜、大枣、茶叶 范例十三
谢××，女，40岁，一见可知为操作过劳，兼有瘀血者。全身瘀黑粗糙，所谓皮肤甲错者近之。
发病情形 手掌足背足趾结节如灼伤状，瘙痒灼痛。自云如虫行皮中。背部脊骨神经痛，左半边头痛，口舌破烂刺痛妨碍饮食。
平素月经量少，色黑而成块，带下褐色而量多，常习便秘。屡发胃炎(此次病发时无胃病)脉象及症候 口苦而淡、不渴、心悸亢进、心下痞硬、耳鸣、微恶风。依据症状断定为瘀血作病。
用药 桃仁承气汤。
结果 当日泻便后，瘙痒灼痛均减十之七八，口舌破烂亦减。翌日转用当归芍药散加苡仁泽兰二帖，于是全治。
备注 二个月后，此妇人急性胃炎、胃痛、呕吐、便秘，尿利减少，投以黄 11 连汤加泽泻车前草，二剂全治。
桃仁承气汤：桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草。当归芍药散：当归、川芎、白芍、茯苓、白朮、泽泻 黄连汤：黄连、半夏、桂枝、干姜、甘草、人参、大枣
中医门诊病历书写篇二
示例一：
门(急)诊初诊病历书写模板（仅供参考）
主诉：
病史：（现病史、有意义的既往史、个人史、婚育史、家族史等）；（体现中医四诊情况）
体查：（阳性体征、必要的阴性体征）辅查：
初步诊断：（中西医诊断）处理意见：（中西医治疗）
医师签名：
注：根据2024年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。
示例二：
门（急）诊复诊病历书写模板（仅供参考）
主诉：
病史：（上次诊治后的情况；上次建议检查的结果）；（体现中医四诊情况）体查：（记录原来阳性体征变化和新的阳性体征及必要的阴性体征）辅查：
诊断：（中西医诊断）处理意见：（中西医治疗）
医师签名：
注：根据2024年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。
示例三：
中医专家门诊病历书写模板（仅供参考）
主诉：
病史：（体现中医四诊情况）诊断： 治则： 方： 药：
医师签名：
注：根据2024年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。
中医门诊病历书写篇三
七、医疗文书评估重点及标准
（一）、处方质量评分标准
项目
基本要求
一般项目 处方内容及用法 合理用药 其它 考核内容及方法
扣分标准
处方书写要求由具有处方资格的医师书写，字迹清晰，药品易辨认。麻醉处方
书写由有麻醉处方资格医师书写。处字迹不清、药品名不易辨认一处扣3分。修改、方中修改、增加、减少之处均需要医师签名。
增减之处无签名或签名不全一处扣2分。
门诊处方：姓名、性别、年龄、日期、科别、住址、诊断 住院处方：
缺一项扣0.5姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、科别、诊断 麻醉处方要求填写身份证分。麻号码(患者及代办人)
醉处方不符合要求一处扣5分。
处方内容包括：药物名称(不得用两种文字，分子式，自编缩写，错别字)、剂型、数
量。用缺一项扣1分，一处不合格扣1分。麻醉处方法包括：标记、每次用量、应用方法、次数、时间、皮
未按规定书写扣2分。
试。处方须注明诊断。
根据病情合理用药。
有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。
调剂者、核对者签全名。少一项扣1分，签名不清、不全扣1分。
（二）、门诊病历质量评分标准
项目
一般项目 10分
首次记录 分
复诊记录 5分
疑难病例 考核内容及方法 扣分标准
一般项目齐
全； 一项不符合要求扣封面姓名、性别、年龄栏要求认真填写；急诊就诊时间填写具体到分
分； 未填写药物过敏史扣
5钟； 分； 诊疗过程中新发现 有药物过敏史应写明具体药物名称，无药物过敏史则填写“无”；诊疗过程药物过敏时，未按要求增补过敏药物名称等扣5分。中发现药物过敏时，应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名。
首诊记
录
主诉；症状、部位、时间完整，简明扼不完整一项扣5分； 不能反映主要疾病发展经过及
要。现病史；简述疾病发展经过、诊疗过程扣5分； 无重要鉴别资料扣5诊疗过程，及重要的鉴别诊断资料，涉及其它医疗机构的，应记录其他医疗机构名分； 叙述层次不清扣3称。应叙述层次清分。缺既往史扣5分。楚。
既往史；与本次就诊相关的疾病史和家族史。
不完整一项扣5分；超过20个字扣
3复诊记分。不能反映主要疾病发展经过及
录
诊疗过程扣5 在初诊基础上适当简化书写；突出病情变化与疗效；转录重要检查结果。分；
叙述层次不清扣3分。
疑难病
属疑难病例，而未请上级医师或专科医师会诊扣10分。
例 同
5分
体检检一医师接诊同一病症三次未确诊者，必须请上级医院或专科医师会诊并记录。
简明记录阳性体征、重要的阴性体无体格检查记录扣20查 征；
复诊体检：重点记录阳分； 缺漏影响诊断的重20分
辅助检查 0分
初步诊断 10分
诊疗意见 15分
签名 分
特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书 60分
性体征及体征变化。
要体征一处扣5分。
记录就诊前在其他或者本医疗机构己进行的检查。在其他医疗机构检查的，缺记一处扣
21应记录医疗机构名称、检查时间、项目、检查编号(ct、病理检查)及结果，有无报分； 缺医疗机构名告单等。
称等项目一处各0.5分，未做检查的除外。
诊断正确、主次排列有序，诊断用语规
范； 诊断难确定的，应在诊断名称后诊断不确切，依据不充分扣5分；主次排列颠倒扣1分；诊断加“？”。
用语不规范扣2分；在难以确定的诊断名称后未加“？”的，扣5分。
根据初步诊断决定需要进行的检查、治
疗。处理意见中所用药物要写明剂型、不合理、不正确、不及时一处扣
5剂量和用法，每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以注明，分。患者拒绝检查或治疗未注明
必要时可要求患者签名。应注明是否需要复诊及并且要求患者签字扣5分。复诊要求。
5清晰可辨认，签全名。
签名无法辨认的扣3分；不签全名扣3分不签名扣5分。
门、急诊手术，特殊检查(治疗)前，须履行知情同意谈话制度，要求患者(或
无相关资料的科室扣30
代理人)在知情同意书或记录上签
分； 相关资料项目不全一字。特殊检查、治处扣1分； 缺登记一例扣5疗(手术)谈话记录填写完整。
分； 特殊检查(治疗)或手术前无知情同意谈话及签字者一例扣5分。
留观记录应在续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由留观护士或者医师书写签留观、抢救记录 40分
无留观记录扣10分；无签名扣5分；签名不全或上级医师无
名。急诊抢救病人应随时记录抢救情冠签一处扣3分。留观记录不完整一项扣
2况，包括抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果、参与抢救医师分； 的姓名、职称及意见等。因抢救未能及时书写记录的，应在抢救后即时据实补记(不 未及时记录抢救记录扣10分，记录不完整一项扣2分，无医得超过6小时)，并注明抢救及记录时间。危重病人应记录与家属谈话情况内容，且师签名扣5分，签名不全扣3分。要求病人家属签字。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救应冠签名。
病历规范化过程中应注意的问题：
1、保证书写的时效性；
2、保证病历的真实性；
3、保证记录的完整性；
4、保护患者的隐私权；
5、病历记录要充分体现医生履行的告知义务并要求病人或家属签具明确意见。
（四）、检查申请单评分标准
1、检查申请单书写要求用规定笔墨书写，字迹清楚。
2、检查申清单项目填写齐全，无缺项（姓名、年龄、性别、住址、住院号、临床诊断印象、科别、签名、日期）。
3、医师书写检查申请单，要书写仔细并且有专科查体情况、阳性体征及必要的阴性体征。
中医门诊病历书写篇四
门诊病历及处方书写
木马镇卫生院院长 郭志海
一、门（急）诊病历书写基本要求
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。
8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。门急诊病历格式与说明
（一）门急诊病历重点要求
1、一般项目
2、病史采集
3、体格检查
4、辅助检查 首页内容说明
*为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
*辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如ct、病理检查）、结果、有无报告单等。
初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。
*治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用
药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。
*医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。续页内容说明
*首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首页记录。
复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。
同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。
护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列，见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理记录在门（急）诊病历
续页中书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
6、告知、签字
特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗；
4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行××检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。
留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写。抢救患者病历记录说明
*对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。
抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；
患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化；
救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、去颤机应用等，应说明采用相应措施的理由，疗效等；
检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测，血气分析，以及心电图、x线检查、ct检查等，应对检查结果予以必要的分析说明；
应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；
记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。
处方书写
1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。
3、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。
4、每张处方笺限一位患者的用药。
5、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
6、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。
7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。
8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。
9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(l)、毫升（ml）为单位；国际单位（iu）、单位（u）。
10、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。
11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。
12、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
13、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。
14、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。267 处方格式与说明
按照《处方管理办法》[中华人民共和国卫生部令（第53号）]处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照《处方管理办法》规定的标准和格式印刷。1.急诊处方笺
2.麻醉、第一类精神药品处方笺 3.第二类精神药品处方笺 4.处方笺（普通处方笺）5.儿科处方笺 6.医保处方笺
2024年3月
中医门诊病历书写篇五
中医骨伤门诊病历
一、基本信息
姓名：xxx 姓别：男
职业：办公文秘 年龄：39 住址：重庆永川红河 民族：汉 婚姻：已婚 籍贯：重庆永川
入院日期：2024/12/22 记录日期：2024/12/22 病史叙述者：xxx
二、主诉
颈椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。
三、现病史
2024年末，颈肩有痛感，贴膏药维持，2024年9月，颈肩、右臂疼痛难忍，某骨科医院诊断：椎间盘突出，冷敷、打封闭、痛不止。空军总医院中西医结合正骨治疗科刘益善2024年10月，来某医院中西医结合正骨科，静滴甘露醇、川穹等，口服颈舒颗粒，手法治疗，于11月初解除疼痛，但颈肩仍不适，出院。2024年11月初，来某医院正骨科坐巩固治疗，方法与2024年同，2024年12月初出院。2024年初，除颈肩仍不适外，右手大拇指尖肿、麻木，4—6月采用牵引、按摩方法连续三个月无效，后采用拔罐、刮痧、贴膏药维持，至11月来某医院专治手指麻木，12月出院时麻木减轻。2024年，全年颈肩不适，上边年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐渐加重，指尖知觉渐弱，同时，左手大拇指、食指、与右手相同麻木，个别时期，两手十个手指均不同程度麻木，直至2024年初。2024年10月中旬，两手手指麻木加剧，右臂亦开始麻木，再来贵医院
既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不祥。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无效区居住史、平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。家族史：无家族性传染病史及遗传病史。
四、专科检查
1、挤压试验，颈部和上肢出现疼痛加重，即为阳性。
2、分离试验，颈部和上肢疼痛减轻，即为阳性。
3、mri检查，2～3 3～4 4～5 5～6 6～7椎间盘突出，硬膜囊受压明显，椎管明显狭窄。
五、诊断
神经根型颈椎病
六、治疗
1、推拿按摩放松手法：拿捏风池、滚斜方肌、大小菱形肌、座位先旋再提法、小角度提拉手法、仰卧三牵法。
2、电针疗法：
3、功能锻炼：（医疗体操）
第一节，双手叉腰，头伸向左前方，目视下方，还原；头颈伸向右前方，目视下方，还原。
第二节，双手叉腰头部向左侧屈，还原；头部向右侧屈，还原。第三节，双手叉腰颈部向上拔伸，下颌内收贴近颈部。第四节，两手叉腰，左手置于右肩，头向右侧转，还原。
第五节，双手托下颌。下颌用力下压，双手与其对抗，不使下颌向下，还原。第六节，双手叉腰，头由前一左一后一右，环绕一周，然后方向绕一圈。
第七节，双手叉腰，头稍前倾，向左后上方观望，还原；向右上方观望，还原。第八节，头稍低，两手用力与其对抗，还原。
第九节，头微抬高，左手托下颌向左侧用力，右手置于耳上，向右缓慢用力，还原；向左反之。
第十节，低头含胸，两臂交叉置于双腿上，上抬过头，抬头迷失双手，双臂伸直分开，绕体侧下降，还原
七、医嘱
定期改变头颈部体位，保持良好坐姿，长期伏案工作隔段时间活动颈部，避免卧床看电视、看书，保持良好的睡眠体位，保持乐观积极的态度面对疾病。