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手术合同

病历号码:____________

病人_______,性别_____,______年______月______日生,因患___________需实施_____________手术,经贵院______________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项,并已充分了解,同意由贵院施行该项手术:

一、需实施手术的原因。

__________________________________________________

二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。

__________________________________________________

贵院实施手术时,应善尽医疗上必要的注意,手术中或麻醉恢复______期间,若发生紧急情况,同意接受贵院必要的紧急处理。

此致

 _____________医院(诊所)

立同意书人:_____________

签章:___________________

身份证号码:_____________

地址:___________________

电话:___________________

与病人的关系:___________

_______年______月______日

附注

一、立同意书人,由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的,可由其亲属签署。

二、立同意书人非病人本人的,“与病人的关系栏”应填写月病人的关系。

三、医院为病人实施手术后,如有再度实施手术的必要,除有紧急情况外,仍应依本格式说明再签同意书,始得为之。

四、诊所实施门诊手术时,准用本同意书。

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